顱內動脈瘤

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顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分,是引起自發性蛛網膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚,但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發病,40-66歲常見。80%發生于腦底動脈環前半部。臨床上以自發腦出血腦血管痙孿、動眼神經麻痹局灶癥狀為特點。動脈瘤的“破裂”常是產生嚴重癥狀甚至死亡的主要原因。由于診斷水平的大大提高、手術與其他治療手段的進步,許多部位的動脈瘤都可取得良好的效果。

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目錄

疾病名稱

顱內動脈瘤  

疾病概述

彩圖

顱內動脈瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起。高血壓腦動脈硬化血管炎與動脈瘤的發生與發展有關。腦動脈瘤多見于腦底動脈分叉之處。按其發病部位,4/5位于腦底動脈環前半,以頸內動脈后交通動脈前交通動脈者多見;腦底動脈環后半者約占1/5,發生于椎基底動脈大腦后動脈及其分支。癥狀:動脈瘤破裂時,常有前驅癥狀如頭痛,繼之發生出血癥狀,表現為劇烈頭痛煩躁惡心嘔吐腦膜刺激征,隨之出現顱內壓增高。可伴有意識障礙和相應部位的神經定位癥狀。動脈瘤出血形成較大血腫者,病情多急劇惡化,出現腦疝危象。據統計動脈瘤第一次破裂后,死亡率高達30~40%,其中半數在發病后48小時內死亡,存活的病例,1/3可發生再次出血。檢查:腦血管造影是最確切的輔助診斷方法,應行全腦血管造影。CT掃描有時可以顯示出動脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動脈瘤,有時尚可見到附壁血栓。一旦診斷為腦動脈瘤,應采取手術治療,以求根治,避免大出血危險。采用開顱直接處理動脈瘤的手術方法。尚可采用動脈內栓塞治療。  

疾病分類

神經外科  

疾病描述

顱內動脈瘤系顱內動脈壁的囊性膨出,是造成蛛網膜下腔出血的首位病因。在腦血管意外中,僅次于腦血栓高血壓腦出血,位居第三。本病好發于40一60歲中老年人,青少年少見。  

癥狀體征

臨床表現

不同形態

1.動脈瘤破裂出血癥狀 中、小型動脈瘤未破裂出血,臨床可無任何癥狀。動脈瘤一旦破裂出血,臨床表現為嚴重的蛛網膜下腔出血,發病急劇,病人劇烈頭痛,形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐,大汗淋漓,體溫可升高;頸強直,克氏征陽性。也可能出現意識障礙,甚至昏迷。部分病人出血前有勞累,情緒激動等誘因,也有的無明顯誘因或在睡眠中發病。約1/3的病人,動脈瘤破裂后因未及時診治而死亡。多數動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止,病情逐漸穩定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解,動脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發生在第一次出血后2周內。部分病人出血可經視神經鞘侵入玻璃體引起視力障礙。蛛網膜下腔出血后,紅細胞破壞產生5-羥色胺兒茶酚胺等多種血管活性物質作用于腦血管,發生血管痙攣,發生率為21%一62%,多發生在出血后的3-15天。局部血管痙攣只發生在動脈瘤附近,病人癥狀不明顯,只在腦血管造影上顯示。廣泛腦血管痙攣,會導致腦梗死發生,病人意識障礙、偏癱,甚至死亡。

2.局灶癥狀 取決于動脈瘤的部位、毗鄰解剖結構及動脈瘤大小。動眼神經麻痹常見于頸內動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤,表現為單側眼瞼下垂瞳孔散大,內收、上、下視不能,直、間接光反應消失。有時局灶癥狀出現在蛛網膜下腔出血之前,被視為動脈瘤出血的前兆癥狀,如輕微偏頭痛眼眶痛,繼之出現動眼神經麻痹,此時應警惕隨之而來的蛛網膜下腔出血。大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫;或其他部位動脈瘤出血后,腦血管痙攣腦梗死,病人可出現偏癱,運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路,病人可有視力視野障礙。 動脈瘤出血后,病情輕重不一。為便于判斷病情,選擇造影和手術時機,評價療效。

國際常采用Hunt五級分類法:

一級 無癥狀,或有輕微頭痛和頸強直。

二級 頭痛較重,頸強直,除動跟神經等腦神經麻痹外,無其他神經癥狀。

三級 輕度意識障礙,躁動不安和輕度腦癥狀。

四級 半昏述、偏癱,早期去腦強直植物神經障礙。

五級 深昏迷、去腦強直,瀕危狀態。  

疾病病因

動脈瘤發病原因尚不十分清楚。動脈壁先天缺陷學說認為,顱內Willis環的動脈分叉處的動脈壁先天性子滑肌層缺乏。動脈壁后天性退變學說則認為,顱內動脈粥樣硬化和高血壓.使動脈內彈力板發生破壞,漸漸膨出形成囊性動脈瘤。此外,身體的感染病灶如細菌性心內膜炎肺部感染等,感染性栓子脫落,侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤;頭部外傷也可導致動脈瘤形成。但臨床均少見。  

病理生理

組織學檢查發現動脈瘤壁僅存一層內膜,缺乏中層平滑肌組織彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內有炎性細胞浸潤。電鏡下可見瘤壁彈力板消失。巨大動脈瘤內常有血栓形成,甚至鈣化,直栓分層呈”洋蔥”狀。動脈瘤為囊性,呈球形或漿果狀.外觀紫紅色,瘤壁極薄,術中可見瘤內的血流旋渦。瘤頂部更為薄弱,98%的動脈瘤出血位于瘤頂。破裂的動脈瘤周圍被血腫包裹,瘤頂破口處與周圍組織粘連。

依動脈瘤位置將其分為:

①頸內動脈系統動脈瘤,約占顱內動脈瘤的90%,包括頸內動脈-后交通動脈瘤,前動脈-前交通動脈瘤,中動脈動脈瘤;

②椎基底動脈系統動脈瘤,約占顱內動脈瘤的10%,包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦后動脈瘤。 動脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型,直徑在0.6-1,5cm為一般型,直徑在1.6-2.5cm屬大型,直徑大于2.5cm的為巨大型。直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內多發性動脈瘤約占20%,以兩個者多見,亦有三個以上的動脈瘤。  

診斷檢查

1.確定有無蛛網膜下腔出血。出血急性期,CT確診SAH陽性串極高,安全迅速可靠。出血一周后,CT叮不易診斷。腰椎穿刺可能誘發動脈瘤破裂出血,故一般不再作為確診SAH的首選。

2.因顱內動脈瘤多位于顱底部WiLLis動脈環,直徑小于1.0C的動脈瘤,CT不易查出。直徑大于1.0cm,注射對比劑后,CT掃描可檢出。MRI憂于CT,動脈瘤內可見流空。MRA可提示不同部位動脈瘤,常用于顱內動脈瘤篩選。三維CT(3D-CT)從不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關系,為手術夾閉動脈瘤決策提供更多的資料。

3.腦血管造影是確診顱內動脈瘤必須的檢查方法,對判明動脈瘤的準確位置、形態、內徑、數目、血管痙攣和確定手術方案都十分重要。DSA更為清晰。,經股動脈插管全腦血管造影,可避免遺漏多發動脈瘤。病情在三級以下,腦血管造影應及早進行,三級和三級以上病人可待病情穩定后,再行造影檢查。及早造影明確診斷,盡快手術夾閉動脈瘤,可以防止動脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性,可能因腦血管痙攣而動脈瘤未顯影,高度懷疑動脈瘤者,應在3個月后重復造影。  

如何鑒別

病理圖

(1)以出血為首發征像時,臨床懷疑動脈瘤而行血管成像(DSA、CTA、MRA)可證實動脈瘤的存在,一般無需鑒別,但應注意假陽性假陰性的存在。假陽性如頸內動脈起始部、后交通動脈起始部漏斗樣增粗如正常現象,血管轉折處在MRA上易誤為異常,兩段狹窄間正常管腔易誤為動脈瘤等。假陰性如動脈瘤破裂或痙攣導致造影時不能顯示等。這方面CTA較DSA和MRA有明顯優勢,它可以對單枝血管進行曲面重建并旋轉觀察,有利于分析動脈壁的結構是否正常,有利于發現無造影劑充盈的瘤體等。

(2)無出血的動脈瘤,在平掃和強化掃描時需和高密度腫瘤和囊腫鑒別,如發現腦外高密度結節或腫塊,應考慮到腫瘤、囊腫、結核瘤、血腫、動脈瘤等。MRI具有重要鑒別價值,動脈瘤瘤腔流空信號與其他腫瘤明顯不同,而血栓T1高信號含鐵血黃素沉積也較具特征。  

治療方案

術前護理

(1)對神志清醒者講解手術的必要性及手術中需要患者配合的事項,消除其恐懼心理,對有意識障礙者,術前做好家屬的心理護理,使他們了解手術的目的和意義,了解術前準備的內容,以達到配合好手術的目的。

(2)保持患者絕對臥床,避免一切外來的刺激,防止因躁動不安而使血壓升高,增加再出血的可能。隨時觀察生命體征及意識變化,及早發現出血情況。

(3)給予合理飲食,勿食用易導致便秘的食物,必要時給予緩瀉劑,保持大便通暢。保持室內通風適宜,防止因著涼而引起患者用力打噴嚏咳嗽,以免增加腹壓及反射性的增加顱內壓而引起顱內動脈瘤破裂。

(4)對于伴有癲癇者注意保證其安全,防止發作時受傷,保持呼吸道通暢,給予吸氧,并記錄其抽搐時間,按醫囑給予抗癲癇藥

(5)對尿失禁患者留置導尿管,并做好護理。  

術后護理

(1)一般護理:抬高床頭15~30°,以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內壓;術后絕對臥床2天,限制體力活動3~4周,以防彈簧栓子移位;給予下肢尤其是腓腸肌處環狀按摩,以防止下肢深靜脈血栓形成;保持呼吸道通暢,頭偏向一側,吸盡分泌物,定時翻身、拍背,以利痰液排出;給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食,保持大便通暢;做好口腔皮膚護理,按時翻身,按摩受壓部位;留置導尿管者應保持其通暢,按時進行膀胱沖洗尿道消毒,防止并發癥發生。

(2)病情觀察:觀察生命體征,盡量使血壓維持在一個穩定水平;避免一切可以引起顱內壓增高的因素,如情緒激動、精神緊張、劇烈運動、用力排便或咳嗽等;注意觀察病人瞳孔的大小、對光反射情況,動態觀察意識的變化,并做好記錄。

(3)穿刺點的護理:本組穿刺點均為股動脈,術后穿刺部位加壓包扎后予以沙袋壓迫8h,嚴密觀察穿刺肢足動脈搏動情況及下肢溫度、顏色和末梢血運情況,觀察穿刺局部有無滲血及血腫、瘀斑形成。

(4)癲癇的護理:減少刺激,防止癲癇發作,安裝好床檔,備好搶救用藥,防止意外發生,盡量將癲癇發作時的損傷減少到最小。

(5)介入栓塞治療并發癥的預防及護理:術后予尼莫通2周,以防止TIA的發生,并注意觀察血壓的變化;注意觀察肢體活動、感覺情況及神經功能缺失癥狀,以便發現彈簧栓子位置不當,如有異常立即報告醫生,以便及時處理。  

出院指導

教育患者保持情緒穩定,生活要有規律,避免劇烈運動及咳嗽,保持大小便通暢,防止血壓變化。要定期接受隨訪,若有病情變化,立即到醫院檢查治療。  

疾病預防

控制血壓,避免誘發因素。  

用藥安全

加強護理、注意營養,調整液體及電解質紊亂,防止呼吸道、泌尿道、皮膚,肢體、關節的強直等并發癥。  

術后飲食

一、麻醉清醒后6小時無吞咽障礙者,方可進少量流質飲食,以后逐漸改為軟食。

二、術后24小時持續昏迷、吞咽功能障礙的病人,應鼻飼流質飲食,鼻飼時應注意:

1、少量多餐,每次量少于200毫升.間隔時間大于2小時,防止消化不良

2、宜高熱量,高蛋白,高營養,低鹽飲食。避免由于鈉離子在機體潴留可引起血壓升高,進而導致顱內壓升高。保證病人營養,有利于手術后組織的修復。

3、溫度38~40℃,防止燙傷病人。

4、抬高床頭15°~30°,進飲食后半小時內勿改變病人體位,防止食物反流

5、防止胃管脫出,胃管脫出時注入食物可導致食物進入呼吸道引起窒息,應妥善固定不能自行拔出。

6、喂食前要證明鼻飼管確實在胃內。

7、術后早期胃腸功能未完全恢復時應盡量少進牛奶、糖類等產氣食物,防止引起腸脹氣。若抽出咖啡色液體時提示消化道內有出血,應暫禁飲食或灌注冰流質,止血后方可進食。

驗方偏方

驗方:腦瘤湯:夏枯草30g,海藻30g,石見穿30g,野菊花30g,生牡蠣30g,昆布15g,赤芍15g,桃仁9g,白芷9g;生南星9g,蜈蚣9g,留行子12g,蜂房12g,全蝎6g,天龍片15片。每日劑,煎2次分服。天龍片分3次隨湯藥分服。

顱內動脈瘤

療效:上海中醫學院單用本方治療顱內腫瘤11例,總有效率為72,7%。

偏萬:難姜散:老姜、雄黃各100g。先將老姜刷去泥沙(不洗),除去叉枝,用小刀挖一小洞,掏空中心,四壁僅留0.5cm厚,填裝入雄黃粉,以挖出的姜渣封口,置陳瓦上用木炭火焙烤7~8小時,至呈金黃色,脆而不焦為度,離火放冷,研細,過80目篩,剩余姜渣一并焙干后研細,拌入粉內,即得。

治法:外用。取安慶膏藥以微火烘干,均勻地撒上雄姜散,可按瘤塊,痛點穴位三結合原則選定貼敷部位,隔日換藥一次。

療效:安徽省人民醫院采用本方治療腦瘤、肝癌淋巴癌骨肉瘤等共777例,總有效率達64.8%,其中對腦瘤效果最好,有效率達70%。