闌尾炎

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闌尾炎(Appendicitis)是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變。它是一種常見病,其預后取決于是否及時的診斷和治療。早期診治,病人多可短期內康復死亡率極低(o.1%一0.2%);如果延誤診斷和治療可引起嚴重的并發癥,甚至造成死亡。闌尾炎是一種常見病。臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細胞增多等表現。闌尾炎是闌尾的炎癥,最常見的腹部外科疾病

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目錄

闌尾簡介

闌尾( lán wěi 英文名:vermiform appendix)又稱蚓突,是細長彎曲的盲管,在腹部的右下方,位于盲腸回腸之間,它的根部連于盲腸的后內側壁,遠端游離并閉鎖,活動范圍位置因人而異,變化很大,受系膜等的影響,闌尾可伸向腹腔的任何方位。闌尾尖端可指向各個方向,一般以盲腸后位最多,其次為盆位。闌尾的長度平均7~9厘米,也可變動于2~20厘米間,上端開口于盲腸,開口處也有不太明顯的半月形粘膜皺襞。闌尾外徑介于0.5~1.0厘米,管腔的內徑狹小,靜止時僅有0.2厘米。

闌尾的根部,其位置較恒定,2條結腸帶向下,都延伸到闌尾根部,作為尋找闌尾的標志。在闌尾的系膜內有闌尾動、靜脈,其根部處于三條結腸帶集中的部位。闌尾根部在體表的投影,一般在右髂前上棘到臍連線的外1/3處,此處稱闌尾點,又叫麥氏點,闌尾炎時,此處常有明顯壓痛

一般情況下,兒童的闌尾與其身高相比,相對較成人為長;成年女性之闌尾大于男性,而小兒則男性大于女性;中年以后逐漸萎縮變小。

以前人們認為,闌尾是人類進化過程中退化的器官,無重要生理功能,對人體的作用不大,切除闌尾對機體無不良影響。故患闌尾炎后,可以將它切除,但這些觀念正在改變!

現代醫學研究對闌尾功能有許多新的認識,特別是免疫學移植外科的發展,給臨床外科醫生提示:應嚴格掌握闌尾切除術適應癥,對附帶的闌尾切除更要持慎重態度。闌尾具有豐富的淋巴組織,參于機體的免疫功能。據研究人類闌尾具有B淋巴細胞和T淋巴細胞,相當于鳥類的腔上囊的結構,應歸于中樞免疫器官,擔負著機體的細胞免疫體液免疫兩大特異功能。據最新研究成果證實,闌尾還具有分泌細胞,能分泌多種物質和各處消化酶,促使腸管蠕動亢進的激素和與生長有關的激素等。另外,闌尾具有完整的內環肌及外縱肌,有一定的長度和管徑,隨著顯微外科的發展,利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管尿道的缺損和狹窄的手術日益廣泛。  

病因簡述

  1. 闌尾管腔阻塞:闌尾一端與盲腸相通,長約6~8cm,管腔狹小,僅0.5cm左右。闌尾壁有豐富的淋巴組織,這就構成闌尾極易發炎的解剖基礎。這種解剖特點,也容易使闌尾發生梗阻,約70%的病人可發現闌尾腔有不同原因的梗阻,諸如糞塊、糞石(即長時間停留的糞塊與闌尾分泌物混合凝聚,并可有鈣質等礦物質沉積而成)、食物殘塊、闌尾本身扭曲及寄生蟲(如蛔蟲蟯蟲)等都可造成闌尾梗阻。急性闌尾炎的炎癥消退后,可以在闌尾形成瘢痕性狹窄,容易導致炎癥反復發作。由于闌尾壁存在豐富的淋巴組織,炎性反應嚴重,更促使梗阻的發生。
  2. 細菌入侵:闌尾腔內平時有大量腸道細菌存在,當有梗阻時,梗阻遠端的腔內壓力升高,闌尾壁的血循環受到影響,粘膜的損害為細菌侵入造成條件,有時闌尾腔內的糞塊、食物殘塊、寄生蟲、異物等雖然并未造成梗阻,但能使闌尾粘膜受到機械性損傷,也便于細菌侵入。此外胃腸道功能紊亂也可使闌尾壁內的肌肉發生痙攣,影響闌尾的排空甚至影響闌尾壁的血循環,也是發炎的原因。細菌可經血循環侵入闌尾引起發炎,屬于血源性感染。

  

病理診斷

根據典型的臨床表現上腹部和臍部周圍疼痛,

數小時后疼痛轉移到右下腹,并在右下腹有顯著的觸痛,一般診斷不難,但仍存在20%左右的誤診率。誤診的原因除了醫生的經驗和技術上的問題外,還有兩個主要原因:①一些急性闌尾炎的表現不典型。由于闌尾位置不正常,如高位闌尾炎易與急性膽囊炎相混淆,后位闌尾炎腹部體征較輕,盆腔位闌尾炎可出現腹瀉癥狀;或者由于闌尾炎的發病較特殊,若闌尾突被異物堵塞或發生扭轉,腹痛一開始就位于右下腹,無明顯轉移過程,且為陣發性,腹部體征不明顯,很像是泌尿系結石腸痙攣。此外,也存在病人的個體因素:病人的神經類型和疼痛閾以及胃腸道反應各有不同,老年人反應差,癥狀和體征常不能反映急性闌尾炎的實際嚴重程度;小兒闌尾相對體積大,就診較晚,病史也難以詢問清楚;孕婦的闌尾向上、向外或向后移位,又有子宮增大,腹部體檢也與一般人不同。②一些其他急腹癥表現類似急性闌尾炎,如回腸末端憩室炎急性腸系膜淋巴結炎,以及某些婦科疾患如急性附件炎卵巢濾泡破裂、卵巢囊腫扭轉等。較小的潰瘍病穿孔,穿孔很快封閉,少量十二指腸內容物流至右下腹部,也可以表現為轉移性右下腹痛,而上腹部壓痛不明顯。有些內科疾患如急性胃腸炎腸蛔蟲癥,腹型紫瘢等也有類似急性闌尾炎的臨床表現。

臨床表現

急性闌尾炎的典型臨床表現是逐漸發生的上腹部或臍周圍隱痛,數小時后腹痛轉移至右下腹部。常伴有食欲不振惡心或嘔吐,發病初期除低熱、乏力外,多無明顯的全身癥狀。急性闌尾炎若不早期治療,可以發展為闌尾壞疽穿孔,并發限局或彌漫性腹膜炎。急性闌尾炎有1%以下的死亡率,發生彌漫性腹膜炎后的死亡率為5~10%。急性闌尾炎經非手術治療或治愈后,可以遺留闌尾壁纖維組織增生和增厚,管腔狹窄及周圍粘連,這稱為慢性闌尾炎,易導致再次急性發作。發作次數越多,慢性炎癥的損害也越嚴重,可以反復急性發作,在未發作時沒有癥狀或偶有輕度右下腹疼痛,所以也稱為慢性復發性闌尾炎。若病人從無急性闌尾炎病史,而主訴慢性右下腹痛,不宜輕易診斷為慢性闌尾炎而切除闌尾,應注意排除其他回盲部疾病,如腫瘤結核、非特異性盲腸炎、克羅恩氏病及移動性盲腸癥等,也應排除精神神經因素,否則切除闌尾會遇到困難,即或無其他病變也不一定能消除癥狀。

闌尾炎是腹部的常見病、多發病。大多數闌尾炎病人能及時就醫,獲得良好治療。但是,有時沒有引起足夠的重視或處理不當,則會出現一些嚴重的并發癥。到目前為止,急性闌尾炎仍有0.1%-0.5%的死亡率。闌尾炎可發生在任何年齡,但以青壯年為多見,20-30歲為發病高峰。 

典型闌尾炎有下列一些癥狀:

  1. 轉移性右下腹疼痛
  2. 惡心、嘔吐;
  3. 便秘腹瀉
  4. 低燒;
  5. 食欲不振和腹脹等。

闌尾炎的腹痛開始的部位多在上腹部、劍突下或肚臍周圍,約經6-8小時后,腹痛部位逐漸下移,最后固定于右下腹部。咳嗽打噴嚏或按壓時,右下腹都會疼痛。有上述癥狀,應該立即就近看醫生,不要掉以輕心。

特殊類型闌尾炎

以下三種特殊人群的闌尾炎應特別予以重視:

1、小兒急性闌尾炎:小兒急性闌尾炎發展快,病情重,穿孔率高,并發癥多。一歲以內嬰兒的急性闌尾炎幾乎100%發生穿孔,兩歲以內為70%-80%,五歲時為50%。小兒急性闌尾炎死亡率為2%—3%,較成年人高10倍。而且,小兒檢查時常不合作,腹部是否有壓痛的范圍,程度都不易確定。確診后應立即手術切除闌尾,加強術前準備和術后的綜合治療,以減少并發癥。

2、老年急性闌尾炎:隨著我國人口的老齡化,60歲以上老年人急性闌尾炎的發病數有所增加。老年人常患有各種主要臟器疾病如冠心病等,急性闌尾炎的死亡率較高,而且隨年齡的增高而增高。老年人抵抗力低,闌尾壁薄,血管硬化,大約1/3的病人就診時闌尾已穿孔。另外,老年人反應能力低,腹部壓痛不明顯,臨床表現不典型,由于腹肌已萎縮,即使闌尾炎已穿孔,腹部壓痛也不明顯,很容易誤診。

3、妊娠期急性闌尾炎:由于孕婦生理方面的變化,一旦發生闌尾炎,其危險性較一般成人大。據統計,妊娠期急性闌尾炎的死亡率為2%,比一般人高10倍,胎兒的死亡率約為20%。

妊娠期急性闌尾炎的治療,原則上首先應從孕婦安全出發,妊娠三個月內發病者,治療原則與非妊娠期患者相同,急診切除闌尾最佳;妊娠中期的急性闌尾炎,癥狀嚴重者仍以手術治療為好;妊娠晚期闌尾炎,約50%孕婦可能早產,胎兒的死亡率較高,手術時應盡量減少對子宮的刺激。  

并發癥

  1. 腹腔膿腫:是闌尾炎未經及時治療的后果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見,也可在腹腔其他部位形成膿腫,常見部位有盆腔、99卞或腸間隙等處。臨床表現有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超和CT掃描可協助定位。一經診斷即應在超聲引導下穿刺抽膿沖洗或置管引流,或必要時手術切開引流。由于炎癥粘連較重,切開引流時應小心防止副損傷,尤其注意腸管損傷。中藥治療闌尾周圍膿腫有較好效果,可選擇應用。闌尾膿腫非手術療法治愈后其復發率很高。因此應在治愈后3個月左右擇期手術切除闌尾,比急診手術效果好。
  2. 內、外瘩形成:闌尾周圍膿腫如未及時引流,少數病例膿腫可向小腸或大腸內穿破,亦可向膀朧、陰道或腹壁穿破,形成各種內瘩或外屢,此時膿液可經屢管排出。X線-鋇劑檢查或者經外屢置管造影可協助了解屢管走行,有助于選擇相應的治療方法。
  3. 化膿性門靜脈炎(pylephlebitis):急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓,可沿腸系膜上靜脈至門靜脈,導致化膿性門靜脈炎癥。臨床表現為寒戰、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。雖屬少見,如病情加重會產生感染性休克和膿毒癥,治療延誤可發展為細菌性肝膿腫。行闌尾切除并大劑量抗生素治療有效。

診斷要點

1.急性轉移性右下腹痛,食欲明顯減退,惡心嘔吐,發熱等持續>6 小時。

2.患兒多呈保護性姿態,如右側臥,雙腿稍屈,走路時腰彎向右側等。腹部有局限性右下腹固定壓痛或反跳痛、肌緊張等。

3.直腸指診可在前右側壁觸痛及水腫或腫塊或可觸及腫脹的闌尾。腰大肌試驗、閉孔肌試驗有助于區別盲腸后位、盆腔位闌尾炎的診斷。

4.白細胞總數和中性粒細胞比例增高。  

疾病治療

單純性急性闌尾炎采用非手術療法,多數病人可治愈,但遺有慢性炎癥或管腔狹小者易于復發,所以急性闌尾炎一旦診斷明確,仍應急診手術將病變的闌尾切除。妊娠期因盆腔充血,闌尾炎癥發展更快,所以也應及時手術。診斷不明者,若病人有局部腹膜炎表現或全身感染證明顯,也應開腹檢查,以免延誤治療。術中若發現闌尾無急性炎癥表現,則應探查有無其他急性病變。病人就診時若闌尾炎已形成周圍膿腫,應先行非手術治療,膿腫吸收后,過3個月或半年再切除闌尾。

1.手術治療

參看:闌尾切除術
絕大多數急性闌尾炎一旦確診,應早期施行闌尾切除術(appendecto-my)。早期手術系指闌尾炎癥還處于管腔阻塞或僅有充血水腫時就手術切除,此時手術操作較簡易,術后并發癥少。如化膿壞疽或穿孔后再手術,不但操作困難且術后并發癥會明顯增加。術前即應用抗生素,有助于防止術后感染的發生。

2.非手術治療

僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段,病人不接受手術治療或客觀條件不允許,或伴存其他嚴重器質性疾病有手術禁忌證者。主要措施包括選擇有效的抗生素和補液治療。也可經肛門直腸內給予抗生素栓劑。  

家庭養護

急性闌尾炎是可以消退的,但消退后約有四分的病人會復發。目前手術方法比較安全,絕大多數手術效果是良好的。非手術療法主要是抗感染(即消炎)。但應當做好隨時住院治療的準備工作,以免延誤治療使病情發展到嚴重程度造成治療困難。

1.家庭用藥:用藥要早,最好在炎癥未發展成腹膜炎時能控制住。可選用以下藥物:

(1)青霉素,每次80萬單位,6小時1次肌肉注射。用前必須先做過敏試驗

(2)鏈霉素,每次.5克,12小時1次肌肉注射。應與青霉素同時應用。

(3)慶大霉素,每次8萬單位,8小時1次肌肉注射。

(4)先鋒四號,每次.5克,每日4次口服。

(5)螺旋霉素,每次.2克,每日~6次口服。

(6) 阿奇霉素,用量遵醫囑。

2.中藥及偏方

(1)銀花、公英各50克,丹皮25克,大黃15克,赤芍12克,川楝子桃仁甘草各9克,每天l~2劑,水煎后分、4次服。 (2)雞血藤100克,地丁50克,川楝子25克,每日劑,水煎兩次混合后分2次服。

(3)針刺足三里闌尾穴阿是穴。嘔吐者加內關穴

(4)薏米50克,冬瓜籽25克,丹皮、桃仁、紫花地丁各15克加水300毫升(6兩),煎到100毫升。煎2次混合后分兩次服,每日劑。

(5)紅藤忍冬藤各100克,生大黃15克,水煎后加黃酒1小杯分兩次服,每日 l劑。

3.營養和飲食 應給予流質飲食,如牛奶、豆漿、米湯、肉湯等。或半流質飲食,如粥、稀軟面條等。如果準備住院手術治療則應禁食禁水。

4.家庭護理

(1)手術前:
闌尾炎

應密切觀察病人的腹痛情況,大便,體溫和脈搏。應讓病人休息好。有腹膜炎者應取半坐位(即病人坐在床上,背后靠在被子上)。用熱毛巾或熱水袋敷在腹痛部位,可促進炎癥吸收。

(2)手術后:因為腸道手術后胃腸活動暫時停止。進入胃腸內的食水不能下行,積于胃內引起腹脹。所以手術后不能吃喝。要等到胃腸活動恢復后才能進食。胃腸活動恢復的標志是能聽到腹內腸鳴聲(即咕嚕、咕嚕的叫聲)或肛門排氣(放屁)。術后腸管不活動,手術創傷處容易粘連。所以要鼓勵病人多活動。一方面預防腸粘連,另一方面也可以促進胃腸活動的恢復。腹部手術后病人咳嗽是一件痛苦的事。可以用些止咳祛痰藥物,如復方甘草片3片,每日3次口服。或用咳必清50毫克,每日3次口服。病人有痰是必須要咳出來的。為了減輕病人的痛苦,護理人員可以協助病人。即在咳嗽時用雙手放在切口兩側向中間用力,可以減輕病人咳嗽時的疼痛。闌尾手術后有可能發生一些并發癥。所以陪護人員如果發觀病人有不正常的變化,如滿腹疼痛;手術后3天體溫反而升高;腹脹、肛門不排氣;切口出血、流膿水等應及時和醫生聯系,以取得及時處理。如果醫生囑咐病人半坐位,陪護人應配合醫生做工作,使病人堅持半坐位。出院后半月內不宜做劇烈運動或重體力勞動。如挑水、打籃球等。  

注意事項

1.腹痛在沒有明確診斷之前不可隨便用止痛藥。因為止痛后掩蓋了病情,容易延誤診斷而造成嚴重后果。

2.患急性闌尾炎后,如果家庭治療無效應及時送醫院。

3.根據目前的醫療水平及技術條件,急性闌尾炎手術治療效果較好,即使保守治療痊愈后也容易再次發作,所以急性闌尾炎在有條件的清況下,還是以手術治療為主。

4.非手術治療者,在用藥時應徹底。在癥狀、體征消失后仍應用藥-周,以鞏固療效,減少復發。

5.住院治療應聽從醫生安排。陪護人員應配合醫護人員做好病人的工作。

6.闌尾炎病情及體征變化較大,有很多病人表現不典型。在沒有把握的情況下最好去醫院就診。以免延誤診斷、治療。  

認識誤區

有關闌尾的傳統的錯誤觀念應該徹底糾正:

  • 闌尾炎就是盲腸炎。
    闌尾炎

由于闌尾緊緊挨著盲腸,所以許多人把闌尾炎與盲腸炎混為一談,實際上它們是兩種不同的疾病;

  • 認為闌尾是人類進化過程中退化的器官,無重要生理功能,切除闌尾對機體無不良影響。現代醫學研究對闌尾功能有許多新的認識,特別是免疫學和移植外科的發展,給臨床外科醫生提示:應嚴格掌握闌尾切除術的適應癥,對附帶的闌尾切除更要持慎重態度。闌尾具有豐富的淋巴組織,參與機體的免疫功能,應歸于中樞免疫器官,它擔負著機體的細胞免疫和體液免疫兩大功能。最新研究成果證實,闌尾還具有分泌細胞,能分泌多種物質和各種消化酶,以及促使腸管蠕動的激素和與生長有關的激素等。  

CT可確診疑有闌尾炎的肥胖病

初步研究顯示,對疑有闌尾炎的肥胖病人,計算機X線斷層掃描術(CT)是一個極佳的診斷技術。

麻薩諸塞州Springfield的Baystate醫學中心的Scott Tsai博士說,在72例體重指數(BMI)為30%或更高的病人中,CT診斷闌尾炎的正確率為100%。

今年4月30日在西雅圖召開的美國放射線學會年會上,Tsai博士報告,CT診斷為闌尾炎的4例病人經手術證實均為闌尾炎。26例CT未診斷為闌尾炎的病人,22例在隨后的手術或隨訪發現不是闌尾炎,4例病人失訪

這項研究還報道了超聲對較瘦病人(BMI小于30)闌尾炎診斷的準確率情況。12例超聲診斷為闌尾炎的病人,在后來的手術證實有9例為闌尾炎。可是,在27例超聲未診斷為闌尾炎的病人中,有6例經手術證實為闌尾炎。

目前還沒有有關行CT和超聲檢查的合適BMI的文獻報道,而30似乎是個比較合理的界限。

因此,CT對BMI為30或更高的病人的闌尾炎診斷是準確的。而先前的研究認為,CT對所有的病人包括BMI小于30%的病人的闌尾炎診斷是準確的。

同時該研究還發現,超聲對BMI小于30病人的闌尾炎診斷的是不準確的,但這并不是說超聲疑診為疑闌尾炎病例沒有用處。可能超聲對BMI小于20的病人更準確(例如,體重為115磅、身高5英尺4英寸的病人)。   

關于闌尾炎手術治療

手術不可輕做,闌尾手術更不可輕做。原因如下:

首先,手術有風險,不要迷信所謂的“小手術”。求知欲比較強的朋友可以看一下89年版的《實用外科手術學》,書中在闌尾切除術一章開篇便明確說明“不要把闌尾手術當做小手術,它帶來的問題很多”。

其次,術后并發癥和醫療水平的原因。術后并發癥有腸粘連、腸梗阻神經損傷傷口感染闌尾殘端炎疤痕增生等。這些并發癥大都與醫生的水平和責任心有關。說明一點,疤痕增生帶來的痛苦遠比手術的其他痛苦要大。所以,疤痕體質者對手術一定要慎重。

第三,手術并發癥的說明和手術誤切。

  1. 出血:闌尾系膜的結扎線松脫,引起系膜血管出血。表現為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。關鍵在于預防,闌尾系膜結扎確切,系膜肥厚者應分束結扎,結扎線距切斷的系膜緣要有一定距離,系膜結扎線及時剪除不要再次牽拉以免松脫。一旦發生出血表現,應立即輸血補液,緊急再次手術止血。
  2. 切口感染:是最常見的術后并發癥。在化膿或穿孔性急性闌尾炎中多見。近年來,由于外科技術的提高和有效抗生素的應用,此并發癥已較少見。術中加強切口保護,切口沖洗,徹底止血,消滅死腔等措施可預防切口感染。切口感染的臨床表現包括,術后2-3日體溫升高,切口脹痛或跳痛,局部紅腫、壓痛等。處理原則:可先行試穿抽出膿液,或于波動處拆除縫線,排出膿液,放置引流,定期換藥。短期可治愈。
  3. 粘連性腸梗阻:也是闌尾切除術后的較常見并發癥,與局部炎癥重、手術損傷、切口異物、術后臥床等多種原因有關。一旦診斷為急性闌尾炎,應早期手術,術后早期離床活動可適當預防此并發癥。粘連性腸梗阻病情重者須手術治療。
  4. 闌尾殘株炎:闌尾殘端保留過長超過1 cm時,或者糞石殘留,術后殘株可炎癥復發,仍表現為闌尾炎的癥狀。也偶見術中未能切除病變闌尾,而將其遺留,術后炎癥復發。應行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時應再次手術切除闌尾殘株。
  5. 醫療實踐中出現過將子宮、卵巢當做闌尾誤切的實例,很不可思議。

西醫認為,急性闌尾炎發作,如無禁忌癥,患者愿意,則應該手術切除病變闌尾。但是否手術,最終由患者決定。畢竟,任何手術都是有風險的。

參看

參考文獻

  • 《外科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.吳在德主編
  • 《黃家駟外科學》第七版.吳孟超主編