瘢痕

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瘢痕

瘢痕是創傷愈合過程的自然產物,但過度修復致病理性瘢痕的形成,則會引起外形的毀損和程度不等的功能障礙。 病理性瘢痕主要包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩, 組織學特點為大量纖維細胞增生,細胞外基質中膠原蛋白多糖糖蛋白等過量沉積、膠原纖維排列紊亂。 其臨床表現為感覺異常、瘤樣增生并伴有不同程度的功能障礙;患者需面對一系列生理、心理、美容及社會問題。 至今為止,病理性瘢痕的治療仍很復雜和困難。

在較低級脊椎動物,和尾巴的缺損可通過新生的肢體和尾巴的再生來代替。但是,人類僅有少數的內部器官(如肝臟胰腺唾液腺)具有這種修復能力。人類大多數的組織損傷通過瘢痕形成來修復。

雖然我們用愈合和修復這兩個術語來描述這一過程,但這絕不意味著組織功能上的復原。瘢痕對損傷前組織來說,總是一個不完善的替換。從機械角度看,抗強性減弱;從營養角度看,形成了氧和營養物交流的障礙;從功能角度看,則常常由于收縮和牽拉,而引起受損組織的畸形功能障礙

瘢痕疙瘩具有與增生性瘢痕類似的組織學特征。但它具有獨特的生長特性,表現為超過傷口邊緣、持續性的瘢痕增生,一般不能自行消退。 

目錄

瘢痕的病因

對于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩形成的生物學機制,人們進行了一個世紀的探討。近二十年來,隨著對傷口愈合生物化學機制的不斷認識和研究技術的不斷提高,人們越來越清楚地闡釋了瘢痕增生,特別是瘢痕疙瘩的某些特點和規律,這為最終揭開瘢痕增生的奧秘、尋求瘢痕增生最有效的治療方法鋪平了道路。

一、病因 在正常的傷口愈合過程中,膠原的合成代謝與降解代謝之間維持著平衡狀態。但在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中,這種正常的平衡被破壞,膠原的合成明顯超過降解,最終導致膠原的大量堆積。雖然導致這種改變的確切病因尚不清楚,但許多因素與這種改變有關。

(一)、體外因素

1、 外傷和皮膚疾病

大部分瘢痕疙瘩通常發生在局部損傷1年內,包括外科手術、撕裂傷、文身、燒傷、注射、咬傷、接種和其他非特異性損傷。有時因原發癥狀不明顯而被患者忽視或者忘記。

其他皮膚疾病包括蜂窩組織炎、粉刺、化膿性汗腺炎毛發囊腫、異物反應以及皰疹天花牛痘等,局部感染均與瘢痕疙瘩形成有關。此外,Ehlers-Danolos綜合征、Rubinstein-Taybi綜合征和厚皮性骨膜病等,亦與瘢痕疙瘩有一定關系。

對先天性結締組織疾病和瘢痕疙瘩形成間關系的意義目前尚不清楚。

2、 張力

瘢痕增生易發生于張力高的部位。臨床上常可見到張力高的部位患有瘢痕疙瘩的患 者,在無張力部位存在著正常瘢痕。另外,如果將瘢痕疙瘩切除后移植到張力較小的部位(如腰部、股內側等),瘢痕疙瘩常常萎縮。

Snssman研究了傷口方向與張力關系,證明垂直于皮膚松弛線切口的張力,是平行于皮膚松弛線切口張力的3倍,張力大,可刺激纖維組織形成。因此,手術切口選擇不當而產生較大張力,是促使瘢痕增生形成的因素之一。

3、 種族

瘢痕疙瘩在許多種族中均有報道。

黑色人種和黑膚色的人較白色人種更易形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕,大約為3.5∶1—15∶1。

玻里尼西亞人和中國人較印第安人和馬來西亞人更易形成瘢痕疙瘩。

歐洲居住在回歸線上的較居住在溫帶的人有更大的瘢痕疙瘩發生傾向。

所有種族(包括黑色人種)的白化病患者未見有瘢痕疙瘩的報道。

4、 部位

瘢痕疙瘩可以發生在身體的任何部位,但最常見于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌區,較少發生于下肢、面部和頸部

皮膚厚的部位較皮膚薄的部位更易發生。

眼瞼生殖器、手掌、足底、角膜和粘膜則極為罕見。

Crockett根據大量的統計資料,提出了一個瘢痕疙瘩發生部位的敏感順序:

第一順序:胸骨前、上背部和上臂三角肌區。這些部位的所有瘢痕幾乎都可能發展為瘢痕疙瘩。

第二順序:有胡須的部位、耳朵、上肢前側、胸前、頭皮和前額。這些部位形成瘢痕疙瘩的傾向,與損傷的性質有關。

第三順序:下背部腹部、下肢、面中部、生殖器。這些部位的瘢痕疙瘩不常見。

5、 年齡

瘢痕增生可發生于任何年齡,但一般多見與青年人,文獻報道的病例年齡多在10-30歲間。

青春期前的兒童或老年人很少發病。

據Ketchum統計的資料,88%瘢痕疙瘩和增生性瘢痕發生在30歲以下,他認為這是因為: ①年輕人容易造成外傷;②年輕人皮膚張力較大,而老年人皮膚缺乏彈性,較松弛;③年輕人皮膚的膠原合成率較高。

6、 家族傾向

瘢痕疙瘩具有家族傾向。

常染色體的隱性遺傳和常染色體的顯性遺傳均有報道。特別是在多發的、嚴重的瘢痕疙瘩,其陽性家族史更為明顯。

Laurentacl和Dloguardl在對東方人的研究中提出,HLA-B14和HLA-B16的人有形成增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的更大危險性。但是Cohen等(1979)所作的研究(對美國黑色人種)卻發現,在HLA分型中,HLA-A或HLA-B在瘢痕疙瘩患者和對照組之間其抗原無明顯不同,因而認為,任何特殊HLA表現型和瘢痕疙瘩之間無明顯關系。

(二)體內因素

1、 內分泌紊亂

瘢痕疙瘩的形成與內分泌的改變有一定關系。

人們以注意到絕大多數的瘢痕疙瘩發生在青春期。

妊娠期,瘢痕疙瘩有明顯的癥狀加重和體積增大,絕經期后瘢痕疙瘩逐漸消退萎縮。

Ford測定分析了瘢痕疙瘩、其鄰近正常皮膚以及正常瘢痕的雄激素水平,發現瘢痕疙瘩組織中有高雄激素水平和低雌激素孕激素水平;其鄰近正常皮膚中,雄激素、雌激素和孕激素都是低水平;正常瘢痕的雄激素水平為瘢痕疙瘩的1/10,而雌激素和孕激素低得幾乎測不出。他認為,局部高水平的雄激素代謝,在瘢痕疙瘩形成中起著主要的或至少是輔助性的作用。

Koonin根據瘢痕形成與種族和膚色的關系,提出瘢痕疙瘩形成的黑色素細胞刺激激素(MSH)紊亂學說,這是因為:①黑膚色人種的黑色素細胞對MSH有明顯的高反應;②所有人種中,色素深的、黑膚色人種較白膚色人種有更大的瘢痕疙瘩發生傾向;③瘢痕疙瘩主要好發部位是人體黑色素細胞最密集的部位,而瘢痕疙瘩發生較少的手掌、足底等部位,黑色素細胞分布最為稀少;④瘢痕疙瘩的發病率垂體功能亢進時期較高(如青春期和妊娠期),垂體功能亢進與色素沉著增加有關;⑤可的松類藥物對瘢痕疙瘩的治療是有效的,而可的松類藥物是MSH分泌的抑制劑局部注射確炎舒松所引起的皮膚脫色,可能是 MSH被抑制所引起的。其機制尚需進一步研究。

2、 生物化學因素

在研究膠原合成時 Cohen發現瘢痕疙瘩組織中的脯氨酸羥化酶活性較增生性瘢痕明顯增高,是正常皮膚的20倍。脯氨酸羥化酶是膠原合成過程中的關鍵酶,它的活性與膠原的合成率密切相關。

Cohen等進一步發現,瘢痕疙瘩、增生性瘢痕和正常瘢痕中,膠原酶的活性較正常皮膚高,從而說明膠原的合成與降解間的失平衡,不是因為降解減少,而是由于合成代謝不成比例地增加。

另外,膠原酶受α2巨球蛋白和α1抗胰蛋白酶的抑制,免疫熒光的研究以揭示了這些物質在瘢痕疙瘩中的沉積。可的松類藥物治療瘢痕疙瘩幾乎是減少了這些物質的沉積,但是,這些抑制劑的血清水平在瘢痕疙瘩患者和對照組之間沒有區別。

3、 免疫學改變

最近幾年,對瘢痕疙瘩的病因形成了一種新的概念,認為是包括免疫球蛋白在內的特殊的免疫反應

在瘢痕疙瘩形成以前,有一個典型的損傷后潛伏期(有時原發損傷不明顯而被忽略),如果第二次觸發(例如單純的外科切除),則會很快復發,病變常常較前增大。該特點可被比作一個免疫反射弧;最初的接觸導致致敏階段、記憶形成和效用機制。瘢痕疙瘩形成的第二個階段類似于第二次免疫反應。

許多研究結果已表明瘢痕疙瘩具有某些免疫學特性:T淋巴細胞再循環池總數增高;二硝基氯苯舊結核菌素誘發的皮膚遲發型超敏試驗陽性;瘢痕疙瘩組織內有免疫細胞漿細胞、淋巴細胞的浸潤。更多的研究說明瘢痕疙瘩患者的血清免疫球蛋白水平明顯高于正常。

免疫熒光研究發現IgG在瘢痕疙瘩組織中沿膠原方向沉淀,揭示瘢痕疙瘩可能是一種局部免疫反應,但該IgG是否為瘢痕疙瘩組織所特有,目前尚不清楚。Yagl提出瘢痕疙瘩是由受損傷部位異常分泌的皮脂作為抗原而誘發的自身免疫性疾病,進一步的研究將證實從瘢痕疙瘩組織中分離提取的免疫球蛋白對皮脂是否具有特異性。   

瘢痕的分類及臨床表現

臨床上根據瘢痕組織學形態和形態學的區別,可以將其分為以下幾種類型。

(一) 表淺性瘢痕:表淺性瘢痕(superficial scar)因皮膚受輕度擦傷,或由于淺Ⅱ度灼傷,或皮膚受表淺的感染后所形成的,一般累及表皮或真皮表層。

臨床表現:表面粗糙,有時有色素改變。局部平坦、柔軟,有時與周邊正常皮膚界限不清。一般無功能障礙,不需特殊處理。

(二) 增生性瘢痕:凡損傷累及真皮深層,如深Ⅱ度以上灼傷、切割傷、感染、切取中厚皮片后的供皮區等,均可能形成增生性瘢痕(hypertrophic scar)。

臨床表現:瘢痕明顯高于周圍正常皮膚,局部增厚變硬。在早期因有毛細血管充血,瘢痕表面呈紅色、潮紅或紫色。在此期,癢和痛為主要癥狀,甚這可因搔抓而致表面破潰。在經過相當一段時期后,充血減少,表面顏色變淺,瘢痕逐漸變軟、平坦,癢痛減輕以致消失,這個增生期的長短因人和病變部位不同而不同。一般來講,兒童和青壯年增生期較長,而50歲以上的老年人增生期較短;發生與血供比較豐富如顏面部的瘢痕增生期較長,而發生與血供較差如四肢末端、脛前區等部位的瘢痕增生期較短。增生性瘢痕雖可厚達2cm以上,但與深部組織粘連不緊,可以推動,與周圍正常皮膚一般有較明顯的界限。增生性瘢痕的收縮性較攣縮性瘢痕為小。因此,發生于非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起嚴重的功能障礙,而關節部位大片的增生性瘢痕,由于其厚硬的夾板作用,妨礙了關節活動,可引致功能障礙。位于關節屈面的增生性瘢痕,在晚期可發生叫明顯的收縮,從而產生如頜頸粘連等明顯的功能障礙。

(三) 萎縮性瘢痕 萎縮性瘢痕(atrophic scar),其損傷累及皮膚全層及皮下脂肪組織,可發生與大面積Ⅲ度灼傷、長期慢性潰瘍愈合后,以及皮下組織較少部位如頭皮、脛前區等受電擊傷后。

臨床表現:瘢痕堅硬、平坦或略高于皮膚表面,與深部組織如肌肉肌腱神經等緊密粘連。瘢痕局部血液循環極差,呈淡紅色或白色,表皮極薄,不能耐受外力摩擦和負重,容易破潰而形成經久不愈的慢性潰瘍。如長期時愈時潰,晚期有發生惡變的可能,病理上多屬鱗狀上皮。萎縮性瘢痕具有很大的收縮性,可牽拉鄰近的組織、器官,而造成嚴重的功能障礙。

(四) 瘢痕疙瘩 瘢痕疙瘩(keloid)的發生具有明顯的個體差異。大部分瘢痕疙瘩通常發生在局部損傷1年后,包括外科手術撕裂傷文身、灼傷、注射、動物咬傷接種粉刺及異物反應等,許多患者的原發病史可能被忘記。

臨床表現:瘢痕疙瘩的臨床表現差異較大,一般表現為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續性生長的腫塊,捫之較硬,彈性差,局部氧或痛,早期表面呈粉紅色或紫紅色,晚期多呈蒼白色,有時有過度色素沉做著,與周圍正常皮膚有較明顯的界限。病變范圍大小不一,從2-3mm丘疹樣到大如手掌的片狀。其形態呈多樣性,可以是較為平坦的、有規則邊緣的對稱性突起,也可以是不平坦的、具有不規則突起的高低不平的團塊,有時像蟹足樣向周圍組織浸潤生長(又稱“蟹足腫”)。其表面為萎縮的表皮,但耳垂內瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮膚。大多數病例為單發,少數病例呈多發性。瘢痕疙瘩在損傷后幾周或幾月內迅速發展,可以持續性連續生長,也可以在相當長一段時期內處于穩定狀態。病變內可因殘存的毛囊腺體而產生炎性壞死,或因中央部缺血而導致液化性壞死。瘢痕疙瘩一般不發生攣縮,除少數關節部位引起輕度活動受限外,一般不引起功能障礙。瘢痕疙瘩一般不能自行退化,偶有報道病變在絕經期后退化,其退化與病程、部位、病因或癥狀無關。瘢痕疙瘩的惡變曾有報道,但發生率很低。

(五) 其他 在臨床上,根據瘢痕的形態,有可分為線狀瘢痕、蹼狀瘢痕、凹陷性瘢痕、橋狀瘢痕等數種。  

瘢痕的診斷及鑒別診斷

瘢痕雖然發生于人體表面,但對其作出一個明確的診斷是非常重要的,這對治療方案和治療時機的選擇具有重要意義。對于瘢痕的診斷,應明確以下幾個方面。

(一) 瘢痕的確診瘢痕多發生于各種原因所造成的皮膚損傷,一般不難作出診斷,但是瘢痕疙瘩有時因其起始病因可能會被患者忽視而遺忘,故應仔細追問病史。

(二) 瘢痕的病期瘢痕的增生活動期,表面呈紅色、潮紅或紫色,充血明顯,捫之堅硬;而在退化期,表面顏色變淺,質地變軟,這與瘢痕發生的病程有關。但是,不同年齡和不同部位,其增生活動期的長短不一,應綜合考慮。

(三) 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別診斷目前尚無一種特異性的診斷方法,主要依靠其臨床表現和治療的反應來明確診斷。  

瘢痕的預防

瘢痕的治療是非常棘手的,很難獲得非常滿意的成果。從理論上講,瘢痕一旦形成,即使采用最精細的手術方法,也只能使其得到部分改善,而不能徹底根除。

因為每一次整形手術,都是一次的創傷,因此,采取各種措施,最大限度地預防瘢痕形成,與瘢痕的治療具有同等重要的意義。

預防瘢痕的根本點在于盡可能地減少創口的第二次創傷,促使創口早期一期愈合。這包括創面的處理、擇期手術患者的病例選擇、精細的手術操作技術和妥善的術后處理。

(一) 創面處理

對早期的新鮮創口,應徹底的清除血塊、異物和碎片,對確定已失去活力的組織,也應徹底清除。盡可能早地閉合創口,如果任有創口自愈,則常常形成瘢痕增生、瘢痕攣縮和與深部組織的粘連。對晚期污染創口,如存在感染的可能性,應徹底清創,閉合創口是放置引流。如已確定存在感染,則應局部或全身應用抗生素,待感染控制后,再二期閉合創口。

對存在較大組織缺損的創口,應盡早采用組織移植的方法來覆蓋創面,以減少肉芽組織和瘢痕組織形成。可采用推進皮瓣旋轉皮瓣遠位皮瓣游離皮膚移植。有時,最簡單的手術方法往往是最明智的。盡可能避免作不必要的附加切口,特別是對有瘢痕疙瘩傾向的患者。

(二) 病例選擇

對于一個惡性病變或有惡性變傾向的患者,或者存在嚴重功能障礙或潰瘍的患者,除了手術治療外別無選擇。但對有些病例特別是要求美容或一般瘢痕治療的患者,整形外科醫師應慎重選擇手術適應證,在手術前應確定手術治療能否對原有瘢痕有較大程度的改善。對兒童、年輕人、膚色較黑的患者尤應慎重,特別是當患者瘢痕不明顯或位于隱蔽部位或無功能障礙時。因為如果手術處理不當,可能會使原有的瘢痕更加明顯。

對于瘢痕增生和瘢痕疙瘩的好發部位,如胸前、肩部等處,存在張力和運動的部位,如胸前上部、肩胛部,四肢屈側等處,存在乳房重力和胸部呼吸運動的部位,如胸骨部等,術后瘢痕容易增生,這些部位的較小病損,如囊腫、痔等手術切除應格外慎重。

嬰兒和兒童因代謝旺盛,術后瘢痕也容易增生,同時嬰兒皮膚較薄,縫合時創緣難以準確對合,因而可影響術后效果。

對于嚴重油性皮膚汗毛孔粗大和存在粉刺的患者,應該考慮到術后有瘢痕增生的可能性。對此類患者,尤應注意術前手術部位的局部清潔。如粉刺發作,應使用抗生素。閉合創口時,應避免皮脂腺對創口的污染。

(三) 手術操作

1、 設計切口時,在滿足手術需要的前提下,應盡量遵循下述原則。

⑴選擇在隱蔽部位,如乳房下、毛發區等。

⑵沿輪廓線切口。

⑶順皮紋切口,如在額部、眼瞼等處。

⑷在自然結合部,如耳頸部等。

⑸四肢切口選擇在屈曲皺褶線或平行于皮膚張力線處,避免作環狀圓形切口或跨越關節切口。

⑹顳部或頸側手術可選擇在發際區。

⑺面部避免作弧形、半圓形或大的“Z”形、“S”形切口。

⑻體腔外口周圍避免作環形切口。

⑼如切口必須橫過輪廓線、皮紋時,應設計“Z”改形切口。

2、 行無菌操作

3、 刀片垂直于皮膚切開,動作要輕柔,器械要銳利,避免不必要的創傷。

4、 徹底止血

5、 無死腔形成。

無張力縫合,創緣對合準確;縫合時以創緣對攏為準,不可過緊,以避免造成縫線周圍組織壞死。  

瘢痕的手術治療

1、手術治療原則 除了某些表淺性的瘢痕一般無需給予治療外,其他各類瘢痕組織均因存在不同程度的攣縮畸形和功能障礙而需要治療。顏面部及頸部的瘢痕,除產生畸形和功能障礙外,還可因影響外貌而使患者產生精神上和心理上的負擔。手部的瘢痕以造成功能障礙為主。手背部的瘢痕攣縮,時間稍久即可引致掌指關節背屈拇指內收畸形,造成所謂的“爪形手”,可使手部功能幾乎完全喪失。身體其他部位的瘢痕攣縮,也可影響到各個肢體或關節的正常活動。

伴有功能障礙的各種瘢痕攣縮,都需要進行治療。從目前的技術條件來講,這種治療僅限于應用外科手術切除瘢痕,以及應用各種整復外科方法(包括植皮等)來修復創面和糾正畸形。有些瘢痕雖然沒有產生攣縮癥狀,但由于它引起持續的癢、痛癥狀,或經常破潰,也應考慮予以切除修復。深部的瘢痕組織有時也可因收縮而牽拉周圍臟器,產生神經性癥狀。這種癥狀不易診斷,但如果一旦確診,手術治療的效果還是比較滿意的。

對于影響功能活動或形成畸形的較小面積的增生性瘢痕,特別是面部及雙手,應考慮用外科手術切除,予以植皮。但這種切除手術不宜在瘢痕早期充血階段時進行,否則可能引起更多的瘢痕組織增生(特別是在植皮區的邊緣部分)。一般應等待進入退化階段后再進行切除及植皮為妥。

對于萎縮性瘢痕的治療,原則上應盡早進行切除,以解除攣縮狀態,使正常組織復位,然后在創面上進行中厚皮片移植。如面積很大,不適宜與全部切除者,可在攣縮最嚴重的部位進行部分切除及植皮,以促使剩余繼續收縮而逐漸進入穩定狀態。在經常有潰瘍存在的部位,一般無需等待創面愈合,而應及早進行切除手術。

除使用游離植皮外,在遇到緊貼于骨骼表面的萎縮性瘢痕,或基底血供情況極差的情況下,應考慮應用帶蒂皮瓣移植,以防止再度破潰。帶蒂皮瓣移植包括局部皮瓣轉移、遠位皮管移植、對側肢體交叉皮瓣移植等。

嚴重創傷伴有皮下組織、肌肉或骨骼等深部組織缺損時,待傷口愈合后,長形成低于正常皮膚表面的凹陷性瘢痕。凹陷較輕時僅在體表造成溝狀或碟狀組織低陷,妨礙美觀;嚴重者可與肌腱、肌肉或骨骼組織,或與神經干等組織直接粘連,有時引起嚴重的功能障礙,或破潰后經久不愈,或產生疼痛等癥狀。

2、 手術治療前的幾個注意點 瘢痕的治療,特別是對嚴重燒傷后遺留的廣泛性瘢痕,在考慮采取手術治療之前,必須注意以下幾點。

(1)一般增生性瘢痕不宜過早地進行手術治療,如上所述。但在全面部有攣縮瘢痕時,往往存在嚴重的瞼外翻小口畸形。在這種情況下,為防止角膜過久暴露而造成嚴重后果,或利于進食,應及早進行局部的瞼外翻糾正術或小口開大術。面部其余部位的瘢痕,則等待增生期消退后在進行手術治療。此外,對于手部的瘢痕攣縮,筆者主張較早進行手術治療。手術可以選擇在創口愈合2-3個月,局部已無殘余感染存在,而患者全身情況又許可時進行。這樣就防止了手部產生關節、肌腱的嚴重繼發性畸形。

(2)在創口愈合瘢痕形成早期,往往就開始發生攣縮。這時可以考慮在攣縮最明顯的部位切開;或僅切除部分瘢痕。并予以植皮,以減輕攣縮。以后在按情況治療其余部位。有時經上述處理后,瘢痕的剩余部分可能逐漸變成一種穩定狀態,以后亦可不作進一步治療。

(3)手術前,可以給予適當的物理治療和體育治療,如超聲波、蠟療等,以使瘢痕軟化。應用理療和體療后,往往可以縮小瘢痕切除的范圍。其他如加壓包扎、中藥治療等亦可選用。

(4)切除瘢痕的范圍應限于影響功能最嚴重的部位,對廣泛性瘢痕攣縮及皮源不足的患者尤應注意此點。若切除過多的瘢痕區,或試圖切除所有的瘢痕區域,則常會發生供皮區不夠等問題。

3、 手術治療方法 外科手術治療瘢痕,需要依照瘢痕的特點而選用不同的方法。

(1)表淺性瘢痕的治療 大部分表淺性瘢痕無需治療,如上所述。但如果發生在面部而有礙外貌完整時,可以慎重考慮手術切除。如面積較小,可以在一次手術中切除和直接縫合;面積較大者,可以應用分期切除和直接縫合。不論一次或多次切除,都應注意將切口及縫合線設計在順皮紋方向上;如遇與皮紋呈直角交錯時,應設計“Z”形切口以整復之,否則就會影響最后效果,甚至導致另一種畸形。大面積表淺性瘢痕的處理較為困難,切除后予以游離植皮的結果在色澤上很難令人滿意,有時還可能因植皮片的收縮而發生不良后果。

(2)凹陷性瘢痕的治療 當瘢痕組織在體表面造成凹陷畸形時,常有皮下組織、肌肉或骨骼組織的缺損。簡單的凹陷性瘢痕僅是線狀瘢痕及其局部區域的低陷;廣泛的凹陷則波及范圍較廣,深度亦更深。要糾正這種畸形,不但要處理皮膚上的瘢痕,而且還要按照凹陷程度輕重采用不同方法來充填缺損,以恢復正常外形。

處理簡單的線條狀凹陷性瘢痕時,可先切除瘢痕表面的一層極薄的上皮組織,而將深部瘢痕組織留下;再在兩側皮下各作一橫行切口,潛行分離兩側皮下組織,拉攏創緣,縫合于深層瘢痕組織的上方。一般凹陷不深的瘢痕應用本法后就可以得到整復。如果凹陷較深,此法就難以奏效。可在切口附近皮下組織中設計1—2塊帶蒂脂肪組織瓣,旋轉后充填于縫合線的下方。但應注意切勿因此而造成近鄰的另一凹陷畸形。

在處理廣泛的凹陷性瘢痕時,除了切除瘢痕組織外,還需要在凹陷處移植或填入某種組織,以達到改善外形的目的。除了考慮充填的移植組織外,還應注意瘢痕切除后皮膚覆蓋的組織張力問題。在移植組織上方,如果覆蓋的皮膚血供不佳,則移植手術就有失敗的可能。這時局部轉移皮瓣是一個較好方法,但應注意避免造成另一畸形。僅在鄰近皮膚組織來源十分缺少的情況下,才可以考慮遠處皮瓣或皮管的移植。充填的組織可依據需要而定,如真皮、筋膜、脂肪、軟骨或骨骼等均可選用。有時也可應用真皮帶脂肪或筋膜帶脂肪等復合組織進行移植。對大片的凹陷畸形,可以設計皮管進行帶蒂的脂肪組織移植以充填皮下缺損,這種結果常較大塊的游離脂肪移植為佳。一般由于骨骼缺損而造成的低陷,可以應用軟骨或骨骼移植。非生物性的物質如羥基磷灰石、硅橡膠等均可運用。

(3)線狀瘢痕的治療 線狀瘢痕常出現于創傷或外科手術切口縫合后。臨床上常見到一些縫合后的切口瘢痕,不僅中間有一條寬闊的增生性瘢痕,而且兩側還各有一排顯著而突出的點狀瘢痕。這種瘢痕有時僅遺留外形缺陷,但有時也由于直線瘢痕而引起攣縮。在瘢痕增生期還有癢、痛難耐的癥狀。處理方法是將線狀瘢痕切除,然后應用“Z”形手術原則形成一個或幾個三角形,這樣解除了攣縮,而且也防止了創口愈合后產生新的攣縮瘢痕。如瘢痕兩側伴有突出的點狀瘢痕,可以多個W成行術修復。

(4)蹼狀瘢痕攣縮的治療 在關節屈面的索條狀瘢痕攣縮,如經過較長時間,則攣縮瘢痕兩側的皮膚及皮下組織可以逐漸伸長,成為蹼狀瘢痕攣縮。此種瘢痕有大有小,大的蹼狀瘢痕常見于頸前側、腋窩肘窩、摑窩、踝關節前部以及其他部位;小的蹼狀瘢痕可出現在內外眥角、鼻唇溝、口角、手指掌面、指蹼等部位。

有的蹼狀瘢痕也呈環狀出現,在體表孔道開口處,如口角、尿道口、陰道外口、氣管內、外鼻孔、人工肛門外口等處,其主要癥狀是造成口徑狹窄,影響正常功能。

蹼狀瘢痕一般均可應用“Z”形手術原則來解除攣縮。手術操作簡單而且效果良好。“Z”形切口的設計系充分利用局部已被拉長的皮膚及皮下脂肪組織交錯互換位置,使蹼消失,并同時解除了攣縮。術后創緣縫合線不成直角,從而防止了再度發生攣縮。一般來說,兩個三角形皮瓣互換位置后,即可完全消滅創面;但攣縮較重者,易位后仍有部分創面裸露,這時可取中厚皮片移植或局部皮瓣轉移修復。

各個部位蹼狀瘢痕的處理,可參閱各有關章節。

環狀瘢痕攣縮也可應用“Z”形手術原則來處理,但通常需作一個以上的“Z”形切開。先天性肢體環狀攣縮也是屬于此類攣縮,亦可應用“Z”形手術原則來解除。

(5)大片瘢痕攣縮的治療 治療大面積瘢痕攣縮的原則,是將該部位的瘢痕部分或全部切除,待攣縮解除后,即在創面上進行皮片移植或應用皮瓣轉移修復。一般攣縮較輕、瘢痕不深的情況,均以采用游離植皮為宜。但如攣縮嚴重,瘢痕緊貼深部組織如肌肉、肌腱或骨骼者,側以采用皮瓣為佳。皮瓣可以來自鄰近組織,或采取遠處皮管或直接皮瓣轉移。這些必須在事前作好治療計劃,充分準備,然后按計劃進行手術。

長時間的瘢痕痙攣縮,特別是幼年時期造成的痙攣,可以影響到肢體肌肉、肌腱、血管和神經以及骨骼等組織的發育,造成短縮及畸形。在這種情況下,切除瘢痕后,常不可能全部解除攣縮。此時切忌用暴力復位,以避免損傷這些組織,或因此把血管口徑拉長變細,阻滯血液循環或拉斷神經而造成嚴重后果。這時應將肢體放置在最大功能的位置上進行植皮,待術后輔以持續牽引及物理治療等糾正之。必要時,可行肌腱延長、關節囊切開、關節韌帶切除等輔助手術,一達到充分松解。

(6)深部瘢痕攣縮的治療 創傷深及體內,如刺傷或彈片傷,常可能在深部組織中形成大量瘢痕組織,它不僅與周圍神經、肌肉等發生粘連,而且還由于攣縮的結果,可以牽引周圍組織發生反射性疼痛和肌肉障礙。處理這種瘢痕時,應注意兩點:

1.瘢痕的位置、范圍及深淺常難在術前確切估計,有時須在手術中方可確定。有時瘢痕與重要器官粘連,難作根治手術,故術前須有充分思想準備。

2. 切除后所產生的空腔,應設法利用組織充填消滅之,否則又將形成新的瘢痕攣縮。這類充填組織以采用脂肪組織進行移植較好;游離的脂肪塊或帶蒂的脂肪組織均可達到治療目的,而以后者更佳。

(7)增生性瘢痕 手術治療只用于有功能障礙或形態改變時。手術原則為切除瘢痕,充分松解,矯正畸形,以皮片或皮瓣覆蓋創面。對瘢痕面積大、皮源缺乏的病例,可只切開或部分切除瘢痕,只求徹底松解攣縮,以皮片修復缺損;殘余的增生瘢痕,因張力消失,可逐漸自行軟化。

(8)瘢痕疙瘩 眾所周知,手術切除瘢痕疙瘩極易復發,且復發后常較過去增大。因此許多學者認為,單純的手術切除治療瘢痕疙瘩無意義,需結合其他方法進行綜合治療,方可取得較好療效。

Hynes介紹將瘢痕疙瘩消除至與周圍皮膚相平,再行刃厚皮片移植。但他指出,被削瘢痕必須成熟并呈蒼白色;否則,術后將重新發生纖維化過程。為防止供皮區形成瘢痕疙瘩Ketchum建議采用刃厚皮片(0.02—0.025cm),且供皮區應選術后可加壓的部位。

不論采取何種手術方法,在瘢痕疙瘩切除后嗣,必須盡量減少組織損傷、血腫、壞死組織、死腔、感染和張力。因為張力增加可刺激成纖維細胞增生。

在筆者對瘢痕疙瘩的治療中,常常采用下述兩種方法:①瘢痕疙瘩病變范圍內部分切除,周緣保留一條殘余瘢痕。因為有跡象表明,殘余的瘢痕不增加復發率,同時大大減少了病變的面積和體積,為進一步的局部藥物治療創造了條件。②對范圍較大的瘢痕疙瘩,采用瘢痕疙瘩表面表皮作為瘢痕疙瘩切除后的皮膚移植物,以避免取皮知造成新的創傷。  

瘢痕的非手術治療

1、冷凍療法:采用冷凍療法治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩始于1931年,是應用冷凍劑如液氮破壞局部細胞和血液循環,使組織壞死、脫落,以達到消除瘢痕的目的。

2、放射療法;放射治療可用作異常瘢痕組織的主要療法或作為手術后的輔助治療。盡管有資料報道,少數增生性瘢痕瘢痕疙瘩經放療后可致癌變,但大規模多中心統計學研究顯示,合理的放療并不會增加惡性腫瘤發生的可能性。

3、壓力療法:該法由 Rayer于1894年首先報道,至今仍被廣泛采用。主要用于預防和治療燒傷增生性瘢痕;目前壓力治療已成為燒傷后增生性瘢痕的標準和首選治療方法。 對活動性瘢痕疙瘩效果不明顯,但可作為輔助治療;對耳垂部的瘢痕疙瘩術后采用加壓療法效果較為滿意。 其機制是在持續壓力作用下局部組織缺血缺氧限制瘢痕增生,缺氧狀態使成纖維細胞增殖受抑與合成能力下降。 與此同時,壓力作用可增加膠原酶表達,使螺旋狀膠原束轉變為平行排列,瘢痕縮小。

4、藥物療法:可供選擇的藥物有糖皮質激素、抗腫瘤藥物、抗組胺藥物等。

  • 糖皮質激素:1960 年開始就已應用糖皮質激素治療病理性瘢痕,目前被公認為是治療瘢痕疙瘩的一線、增生性瘢痕的二線方法,但應注意其副作用。
  • 抗腫瘤藥物:這類藥物可干擾細胞核酸合成 ,破壞 DNA 復制,阻止細胞分裂增殖。這類藥物有5-氟尿嘧啶絲裂霉素C等。
  • 抗組胺藥物:這類藥物能減輕肉芽組織中成纖維細胞收縮性。有學者以苯海拉明治療l4例瘢痕疙瘩,局部注射20~40mg/次,2次/周,5周為1療程,有效率80%。
  • 傳統中藥:中醫治療瘢痕尚在起步階段,近年來,采用以活血化瘀法為主的中藥及其提取物治療瘢痕的研究較多,也取得了一定的療效。 實驗研究發現丹參川芎嗪粉防己堿積雪草甙當歸五倍子苦參堿雷公藤提取物等可抑制瘢痕成纖維細胞的增殖與膠原合成等作用。其中大部分已經應用到臨床上, 對治療病理性瘢痕有著明顯的效果。

疤痕方法

當創面已經愈合,什么時間,該做些什么呢?其實,這個問題最難講清楚,因為疤痕的治療是一個非常復雜的問題,只能把一些常用的方法,做個簡單的歸納,還是建議大家盡量找整形醫生有針對性地治療最好。

1、拆線后,會有一些皮,有些痂皮需要及時妥善處理,盡可能減少第二次創傷,促進早日愈合。

2、待痂皮脫落后,可以使用抗疤痕的藥物,有很多種類,但一定要選擇正規廠家生產的藥膏,而不是有些患者拿給我看的一些只有夸張效果的廣告產品。外用藥膏涂在疤痕處,可以達到保濕軟化、止癢消炎褪紅、淡化色素的輕微療效,并不能真正除疤,而且對陳舊性的疤痕無效。

3、使用硅凝膠貼除疤。這是一個非常有效的方法,適用于外科手術后創面的疤痕增生,促使愈合后創面軟化以至平坦,降低色素沉著,以達到美觀的效果。每天24小時敷貼,可用清水加洗潔精沖洗干凈,陰干后可反復使用。但是,只是針對剛愈合的傷口,鼓勵連續使用半年以上,有文獻報道,療效可以高達65%-85%。原理還不太清楚,大體如下:硅膠膜可以起到軟化角質的作用,減少水分的蒸發,從而減少疤痕形成過程中對毛細胞血管的需求,抑制毛細胞血管的再生,也就減少了膠原的沉積。同時,緩慢釋放的硅凝膠油產生生物學效應,軟化瘢痕。

4、磨疤手術,原理是將凹凸疤痕的表皮磨平,再經過傷口愈合的過程,重新長出新的表皮,令疤痕變得模糊而改善其外觀。磨疤手術分深淺,淺層磨疤傷口復原快,副作用小,要多次治療才有效果。深層磨疤適用于改善較深的疤痕,采用高速轉動的金屬刷或鉆石磨,將疤痕磨平,但傷口復原需要很長時間,可能會有數個月的疤痕泛紅和色素沉著,所以進行之前要有心理準備。

5、激光治療除疤,這是一個比較新的理念,還沒有大量的文獻依據,主要針對增生性疤痕和凹陷性疤痕。一定波長的激光可以萎縮疤痕內的微血管,令疤痕縮小及減退紅印。還有的激光可以通過刺激膠原及彈性蛋白的再生來改善凹陷性的疤痕。

6、手術治療,經過半年以上的上述治療,經過專業整形醫生的會診,有的疤痕需要再次手術治療。

參考文獻

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